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名次：

学院 性别 政治 面貌 出生年月 入学时间 照片 联系电话 系 班 A、城镇 B、农村 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 人均月收入 学习成绩 加权平均成绩：

综测：

（加盖学院章） 申请理由 申请人签名：

学校审核意见： 年 月 日 （公章） 年 月 日 

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