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乡村医生与农村居民签约服务协议书 甲方：行政村卫生室名称：

卫生室(或团队)负责人姓名：

村医（或团队联系人）姓名：

乡镇卫生院联系电话：

乙方：

行政村 村民小组 家庭住址：

居民户主 联系电话：

联系电话：

联系电话： 联系电话： 为充分发挥乡村医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本 着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成 为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方职责 1．为乙方提供以下免费服务：

（1）发放健康教育材料。及时将乡镇卫生院等单位下发的健康教育处 方及医学科普资料等材料发放给签约居民，及时将健康活动信息和季节 性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。

（2）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态 管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好农村 65 岁以上老 年人、0-6 岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病 患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。

（3）提供健康咨询指导。提供健康咨询，给予健康、预防、保健等方 面指导。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况 进行调查和管理。

2．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，应主动告诉 乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服 务，履行转诊手续。

二、乙方职责 1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务， 将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知 甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各 种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

3．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室（或村 医团队）负责人、或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。

4．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方 隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到 服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。

三、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙双方及乡卫生院 各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字 确认，不提出解约视为自动续约。

四、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律 法规为准。

甲方(签名): 年 月 日 年 乙方(签名)：

月 日 

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